The International Journal of Psychosocial Rehabilitation

Propuesta de Investigación sobre impacto de programas

Arthur J. Anderson, Ph.D.
Psicologo Clinico



Evaluación comparativa de modelos de atención integrales y de tratamiento específico para farmacodependientes con problemas mentales

Objetivos:

1. Identificar los tratamientos más efectivos para alcohólicos y farmacodependientes con problemas mentales que puedan ser replicados en otros paises, tanto en desarrollo como industrializados.

2. Introducir un modelo de evaluación de impacto que permita no solamente obtener datos sobre salud y salud mental, pero también definir una estrategia para la evaluación contínua de programas y proyectos y que ofrezca un mecanismo para el mejoramiento contínuo de la calidad de estos programas y proyectos.

3. Ofrecer al Ministerio de Salud estrategias para monitorear la eficacia de los modelos de tratamiento ofrecidos en salud y salud mental.

Introducción :Pacientes que han sido diagnosticados con enfermedades mentales serias, quienes también sufren de otros problemas médicos presentan retos individuales, sociales, económicos y políticos no solamente para el financiamiento de programas dirigidos a ellos, pero para la implementación de programas efectivos de rehabilitación. Esto es particularmente cierto en Honduras y otros países Centroamericanos donde estos programas operan con un mínimo de financiamiento.

Enfermedades mentales serias acompañadas de problemas de personalidad, comportamiento, adicción y problemas físicos, sobrepasan la capacidad de atención de programas que funcionan a nivel comunitario. Para resolver esta problemática se han desarrollado varios tipos de programas diseñados para dar respuesta a las necesidades múltiples de estos pacientes. La evaluación de la efectividad de los diferentes tipos de programas resultará en una mejor utilización de los limitados recursos disponibles, y lo que es más importante, mejorará el tratamiento para pacientes diagnosticados con enfermedades mentales y farmacodependencia y-o alcoholismo.

Programas de tratamiento para pacientes con enfermedades mentales y farmacodependencia y/o alcoholismo tienen dos modalidades principales: las que tratan problemas específicos y las que ofrecen tratamiento integral (Minkoff, 1991). Los programas que ofrecen tratamiento específico tienden a enfocar el tratamiento al área de mayor disfuncionalidad y a minimizar la importancia o urgencia de tratar los síntomas considerados secundarios. Muchos programas de tratamiento para alcohólicos y farmacodependientes, así como programas dentro de los hospitales ofrecen esta modalidad de tratamiento. Los programas de tratamiento integral que se encuentran en algunos hospitales y clínicas comunitarias han sido diseñados para ofrecer planes de tratamiento individualizados y servicios de atención que tratan todos los síntomas del paciente agresivamente dentro del mismo programa.

Una evaluación de los resultados de estas dos modalidades diferentes de tratamiento demostrará la efectivdad de cada modelo para pacientes con problemas de farmacodependencia y/o alcoholismo. Los resultados de la evaluación permitira a los planificadores de programas que modifiquen programas existentes o que creen nuevos programas para tomar en cuenta los resultados de la evaluación del tratamiento de este tipo de pacientes. Los programas objeto de esta investigación utilizarán metodologías modernas de evaluación mediante las cuales se estudiaran indicadores de éxito del programa, así como indicadores de eficacia seleccionados por el personal profesional del programa. Esto permitirá obtener datos sobre efectividad del programa y también mecanismos para mejorar continuamente la calidad de atención de los programas.

Metodología:

Esta investigación evaluará los resultados del tratamiento recibido por los pacientes en dos programas que dan atención a personas con problemas mentales y problemas de farmacodependencia y/o alcoholismo. El objetivo es determinar la efectividad relativa de cada programa para ofrecer tratamiento a este tipo de paciente. Los resultados clínicos de un programa tradicional que ofrece servicios de atención a farmacodependientes y/o alcohólicos con problemas mentales serán comparados con los resultados de un programa que ofrece atención integral al mismo tipo de paciente. Dado que ambos programas tienen el objetivo de rehabilitar a los pacientes en un período de seis meses y ofrecer servicios que promuevan la conducta prosocial en los pacientes, que ambos programas tienen personal similar y están ubicados en la misma área geográfica, se puede realizar una comparación de los resultados del programa, basada en indicadores estándar para determinar la efectividad relativa de los diferentes modelos para tratar este tipo de pacientes.

Todos los pacientes que ingresen al programa durante un período de tres meses, con problemas de farmacodependencia y/o alcoholismo serán incluidos en la investigación. Para esta investigación los criterios de admisión con una diagnosis de Axis I, además de farmacodependencia y/o alcoholismo deben ser los mismos. Por lo tanto, el grupo de pacientes de estos dos programas será considerado idéntico para propósitos de este estudio (ver el párrafo sobre selección de pacientes). De cualquier manera, esto será confirmado mediante un análisis estadístico.

Selección de indicadores: Además de utilizar un grupo de indicadores estándar que pueden ser utilizados en cualquier tipo de programa de atención médica, ambos programas deberán seleccionar entre tres a cinco indicadores particulares a cada programa que permitan determinar el éxito del tratamiento. Esta información será de mucha utilidad para el componente de mejoramiento de la calidad del tratamiento de estos programas. A medida que se obtenga información sobre todos os indicadores (estándar y particulares), los interesados de cada programa pueden ponerse de acuerdo en acciones necesarias para mejorar la calidad del tratamiento y mejorar la operación futura del programa. Si este proceso continúa después de los tres meses del estudio piloto, el resultado será una mejora a nivel de programación local. Al presente, estos mecanismos de mejoramiento de la calidad del tratamiento no son frecuentemente utilizados en programas que ofrecen servicios a personas con problemas de farmacodependencia y/o alcoholismo.

Selección de pacientes: Los pacientes para ambos programas incluidos en este estudio serán seleccionados con base en los criterios de admisión a los programas. Estos serán solamente pacientes que son AMBULATORY y han sido diagnosticados con problemas de Axis I o Axis II y adicionalmente tienen problemas de farmacodependencia y/o alcoholismo.

Características de los pacientes: Los objetivos de ambos programas incluyen la rehabilitación y la promoción de conducta prosocial en los pacientes en un período de tres meses. Además, ambos programas requieren que los pacientes cumplan con los criterios de admisión para tratamiento dentro de los programas y desde el punto de vista de los programas se espera que éstos mejoren al punto de estar listos para su reinserción en la comunidad. Dado que este estudio compara los resultados relacionados a la mejora de los pacientes con los objetivos del programa, los grupos de pacientes se considerarán idénticos únicamente en este aspecto. Ambos grupos estarán compuestos por hombres y mujeres de BACKGROUND similar y de ubicación geográfica similar.

Indicadores estándar y análisis de datos:

Los dos programas serán evaluados mediante los siguientes criterios:

Indicador 1: Tratamiento exitoso. Este será determinado a través de los resultados de la escala de nivel de conducta funcional (LOFA). Esta es una escala de 53 itemes que cuantifica la conducta funcional en diferentes áreas, tales como el abilidades sociales, cognitivas y físicas. Dentro de las primeras dos semanas de ser aceptado en el programa, a cada paciente se le administrará la prueba LOFA. Se anotará el nivel y tipo de adicción junto con otra información relacionada al diagnóstico y datos demográficos en el formulario de Información sobre el paciente. A los pacientes, se les administrará nuevamente la prueba el dia en que son dados de alta del programa.

Indicador 2: Dada de alta. En el contexto de esta evaluación, el porcentaje de pacientes que no completen el tratamiento y que dejen el programa en contra de la recomendación médica, serán comparados en los dos programas mostrando la inabilidad de los dos programas de dar respuesta a las necesidades de la población meta. Dado que los programas sufren de fracasos de este tipo, el porcentaje de pacientes que deja el programa sin aprobación médica o por alguna otra cause será incluido como un indicador de resultados negativos.

Indicador 3: Correlación de horas de atención. Se hará un análisis de corelación entre el número actual de horas de atención ofrecidas y el porcentaje de tratamientos exitosos por programa para evaluar si la variación en horas de atención afecta el resultado y éxito del tratamiento ofrecido por cada programa. Este análisis mostrará la relación entre horas de atención y éxito del tratamiento.

Indicador 4: Resultados por grupo de pacientes. Tasas de éxito entre grupos de pacientes (por ejemplo, esquizofrénicos con problemas de farmacodependencia y/o alcoholismo comparados con pacientes con desorden de conducta a nivel del afecto y con problemas de farmacodependencia y/o alcoholismo) también serán comparadas para determinar si los tratamientos son más exitosos en un grupo de pacientes que en otro. Estas medidas se aplicarán a los indicadores 1 a 3. 4

Indicador 5: Tasas relativas de recaída. Los porcentajes de pacientes que completan el tratamiento y recaen serán utilizados como una medida de la efectividad del programa en la rehabilitación de la población meta. En el contexto de este estudio, se define la recaída como una reversión a la conducta aberrante que conlleva el uso y abuso de fármacos, alcohol y drogas, después de un período de abstinencia y ajuste social satisfactorio.

Indicador 6: Satisfacción del paciente. Los pacientes en ambos programas completarán un cuestionario estándar para dar su opinión sobre el programa y el tratamiento recibido a los tres meses de haber iniciado el programa o al ser dados de alta. Esto aportará información cualitativa sobre la satisfacción del paciente con el programa y tratamiento.

Indicador 7: Costo eficiencia. El costo relativo por unidad de atención será determinado para pacientes que cumplen con los objetivos del programa (ver indicador 1). Se incluye esta medida para mostrar la diferencia en costos unitarios para pacientes que cumplieron con los objetivos del programa y es considerada una medida bruta de la eficiencia del programa en el contexto de este estudio.

Indicadores locales. Se espera que cada programa conforme un comité que incluya a todos los interesados en el programa. Este comité puede incluir instituciones de gobierno, donantes, directores del programa, personal médico y administradores. El comité deberá seleccionar por lo menos tres indicadores de resultados que reflejen la efectividad del tratamiento. Una vez que estos indicadores han sido definidos, se les dará seguimiento mensualmente . Los resultados serán analizados por los miembros del comité quienes serán responsables de elaborar un plan de acción para resolver áreas problemáticas en el siguiente mes.

Resultados esperados, posibles beneficios y resultados del estudio

1. Con base en estudios similares (Anderson, 1996) se espera obtener mejores índices de eficacia del programa que ofrece servicios de atención integral a los pacientes comparado con el programa que ofrece tratamiento a enfermedades específicas. Esto se debería ver reflejado no solamente en los indicadores de costo eficiencia del programa, sino también en los indicadores clínicos.

2. Se espera identificar áreas problemáticas en los programas. Los datos estadísticos así como la información cualitativa recopilada permitirá mejorar cualitativamente la atención y tratamiento ofrecidos a los pacientes.

3. Dado que los resultados de este estudio serán puestos a disposición del programa respectivo, estos podrán hacer modificaciones en su funcionamiento para mejorar los aspectos clínicos y financieros.

4. Los resultados del estudio serán puestos a disposición del Ministerio de Salud para su utilización en el proceso de planificación y definición de estrategias de atención a la salud mental. La metodología de evaluación participativa utilizada en el estudio será descrita en detalle y entregada al Ministerio de Salud para que la institución la utilice en futuras evaluaciones de impacto de programas bajo su responsabilidad. Esto puede asegurar la sostenibilidad de este esfuerzo de evaluación de impacto y también puede servir como un mecanismo para el mejoramiento de la calidad de los servicios de atención de salud y salud mental.

INSTRUMENTOS 

Referencias

Anderson, A. J. (1997). Methodological Approaches in Mental Health Services Research and Program Evaluation. International Journal of Psychosocial Rehabilitation. 1(1), 3-20.

Anderson, A. J. (1997a) A Comparative Impact Evaluation of Two Therapeutic Programs for Mentally Ill Chemical Abusers. International Journal of Psychosocial Rehabilitation. 1(1), 34-46.

Bachrach, L.L. (1984). The homeless mentally ill and mental health services: An analytical review of the literature. In H.R. Lamb. (Eds.) The homeless mentally ill (pp. 11 33). Washington DC: American Psychiatric Press.

Breakey, W.R. (1987). Treating the homeless. Alcohol and Research World, 11, 42 47.

Drake, R.E., Antosca, L., Noordsy, D.L., Bartles, S.J., Osher, F.C. (1991). Specialized services for the dually diagnosed. In K. Minkoff and R.E. Drake (Eds.), Dual diagnosis of major mental illness and substance disorder (New directions in Mental Health (pp. 67 67). San Francisco: Josse Bass.

Drake, R.E., Osher F.C., Wallach, M. (1989). Alcohol use and abuse in schizophrenia a prospective community study. Journal of Nervous and Mental Disease, 177, 408 414.

Drake, R., Osher, F., Wallach M. (1991) Homelessness and dual diagnosis. American Psychologist, 46(11), 1149 1158.

Guba, E.G. & Lincoln, Y. (1981) Effective Evaluation. San Francisco: Josey Bass.

Guba, E.G. & Lincoln, Y. (1989) Forth Generation Evaluation. Newbury Park, CA: Sage Publications.

Humphreys, K., & Rappaport, J. (1993). From the community mental health movement to the war on drugs. American Psychologist, 48(8), 892 901.

Minkoff, K. (1987). Beyond deinstitutionalization: A new ideology for the postinstitutional era. Hospital and Community Psychiatry, 38, 945 950.

Uehara, E.S., Smukler, M., & Newman, F.L. (1994). Linking resourse use to consumer level of need: Field test of the level of need care assessment (LONCA) method. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 695 709.



Copyright © 2000, Southern Development Group, S.A.  All Rights Reserved.
A Private Non-Profit Agency for the good of all, published in the UK & Honduras